Safety-I vs. Safety-II

Nach Unfällen und anderen sicherheitsrelevanten Ereignissen stellen sich Unternehmen häufig dieselben Fragen: „Was ist passiert?“, „Wer ist dafür verantwortlich?“, „Wie können wir verhindern, dass sich so etwas wiederholt?“ Häufig wird eine Grundursache ermittelt und daraus werden eine oder mehrere Maßnahmen abgeleitet. Das ist sinnvoll, greift in der heutigen komplexen Arbeitswelt aber zu kurz, wie Human & Organizational Performance (HOP) und das Konzept Safety-II zeigen.

Safety-I, der klassische Arbeitsschutz, konzentriert sich darauf, unerwünschte Ereignisse wie Unfälle zu vermeiden, und zieht aus abgeschlossenen Ereignissen Schlüsse für die künftige Prävention. Safety-II stellt fest, dass es im Arbeitsalltag jedoch deutlich mehr Situationen gibt, in denen nichts Unerwünschtes passiert, und lädt dazu ein, genau diese Situationen näher zu betrachten. Nicht das Scheitern soll seziert, sondern das Gelingen verstanden und möglichst reproduziert werden.

Safety-II erweitert damit die Perspektive: weg von einzelnen unerwünschten Ereignissen, hin zu den Faktoren, die gute und sichere Arbeit jeden Tag ermöglichen. Sicherheit ist dann nicht mehr nur die Abwesenheit von Unfällen, sondern die Fähigkeit eines Systems, unter den sich wandelnden Bedingungen erfolgreich zu sein.

Safety-II findet nicht abstrakt in Gefährdungsbeurteilungen oder Jahresberichten statt, sondern dort, wo die Arbeit passiert: bei den Menschen auf dem Shopfloor und im Feld. Die dortigen Beschäftigten sind die Expertinnen und Experten für die tatsächlichen Abläufe. Gemeinsam mit ihnen lassen sich Lösungen für sichere, robuste und effiziente Arbeitsprozesse gestalten.

Das bricht mit einem klassischen Ansatz: Lange haben wir uns auf Regeln, Prozesse, Anweisungen und Trainings verlassen, in der Annahme, damit könne nichts mehr schiefgehen, solange der Mensch keinen Fehler macht. Bei Unfällen fanden wir dann genau das, wonach wir gesucht hatten: den Faktor Mensch als Unfallursache.

Von Schuldzuweisungen und Zielkonflikten

Zu oft werden Unfälle und Ereignisse in der Praxis auf einzelne Handlungen von Beschäftigten zurückgeführt: „Hätte er besser aufgepasst“ oder „hätte sie den Handgriff nicht gemacht“. Der Mensch wird so zum Sündenbock, weil er dem Geschehen am nächsten ist. Ist er erst als Fehlerquelle identifiziert, scheint sich das Problem mit einer Unterweisung oder Verhaltensappellen rasch beheben zu lassen. Viele Unfalluntersuchungen folgen diesem Muster.

Eine differenziertere Sicht auf den „menschlichen Fehler“ ermöglichen die Grundannahmen von HOP: Menschliche Leistungsfähigkeit ist variabel; das schließt Fehler ein. Handlungen sind vor dem Hintergrund ihres jeweiligen Kontextes und ihrer Rahmenbedingungen nachvollziehbar. Schuldzuweisungen sind nicht wertschätzend und lösen das Problem auch nicht. Die eigentliche Aufgabe lautet, mehr über unsere Arbeitssysteme zu lernen und fehleranfällige Situationen damit zu verhindern.

Das entscheidende Element für die Betrachtung ist die Diskrepanz zwischen der geplanten Arbeit („Work as planned“) und der tatsächlich ausgeführten Arbeit („Work as done“). Abweichungen von Prozessen oder Vorgaben sind meist kein bewusster Regelbruch aus Gleichgültigkeit, sondern Anpassungen an unvorhergesehene Bedingungen und konkurrierende Ziele, vom Maschinendefekt bis zum Wetter. Was im Nachhinein unsicher oder unnötig wirkt, war im Moment des Handelns häufig nötig, um die Arbeit aufrechtzuerhalten. Sichtbar wird das oft erst, wenn etwas passiert: Wir sehen den letzten Handgriff, der zum Schaden führte, aber selten den Gesamtkontext und seine begünstigenden Faktoren.

Tägliche Arbeitspraxis und Vertrauen

HOP und Safety-II verbessern unsere analytischen Fähigkeiten bei Unfällen, aber der eigentliche Mehrwert liegt woanders: Die meisten Mechanismen, die wir nach einem Unfall anwenden, sind auch ohne auslösendes Ereignis anwendbar. Die Ursachen, die zu Schäden führen, sind nicht wie oft angenommen eine Verkettung unglücklicher Umstände. Stattdessen sind sie ein ungünstiges Zusammenspiel alltäglicher Bedingungen und Anpassungen. Die meisten Faktoren, die zu einem Unfall führen können, sind also bereits heute da.

Im Sinne von HOP und Safety-II müssen Organisationen lernen, diese Faktoren auch ohne Zwischenfall aufzuspüren – große Risiken ebenso wie kleine Hemmnisse des Alltags. Es reicht nicht, Beschäftigte zu bitten, sich bei Bedarf zu melden. Die Organisation hat hier eine Holschuld, die Führungskräfte mit geeigneten Fragen, echtem Interesse und aufmerksamem Zuhören einlösen können. Genau das ist mit Operational Learning gemeint: das Lernen aus der Arbeitspraxis. Es funktioniert bereits im Kleinen und ohne großen Ressourceneinsatz: im Dialog, im Vorbeigehen oder beim nächsten geplanten Gemba-Walk.

Jeder Dialog, der sich ehrlich mit den Arbeitsbedingungen befasst, hat das Potenzial, die Arbeit zu verbessern und den Grund für den nächsten riskanten Shortcut zu beseitigen. Wenn wir immer nur von Ereignissen lernen wollen, werden wir auch künftig Ereignisse brauchen, um Ereignisse zu verhindern. Verbessern wir stattdessen die Rahmenbedingungen der Arbeit, erhöhen wir als logische Konsequenz proaktiv Sicherheit, Qualität und Leistungsfähigkeit.

Sicherheit entsteht aus einem Dreiklang

Operational Learning funktioniert nur, wenn sich Beschäftigte sicher genug fühlen, Fehler und Bedenken anzusprechen. Befehlen lässt sich das nicht. Psychologische Sicherheit entsteht vielmehr durch einen immer wiederkehrenden Dreiklang: geeignete Voraussetzungen wie Wertschätzung, Ehrlichkeit und gelebte Fehlerkultur; die Einladung zur Teilnahme durch gezielte Fragen und echtes Interesse; und eine produktive Reaktion mit Rückmeldung und der Bereitschaft, aus dem Gehörten tatsächlich etwas zu verändern. Schritt für Schritt gelingt es so, eine offene Kultur des Ansprechens und des gemeinsamen Lernens zu schaffen.